Аортна клапна стеноза


Аортната клапна стеноза представлява стеснение на напречното сечение на аортния клапен отвор (под 2 см2), което нарушава изтласкването на кръвта от лявата камера към аортата по време на систолата. Нормалната площ на сечението е между 2,6 и 3,5 см2. Склерозата на платната на аортната клапа е най-честата причина при възрастни. Тя корелира с усложненията от страна на съдовете при атеросклероза и рисковите фактори за оформянето и са сходни.

Аортната стеноза нерядко се придружава от недостатъчност на аортната клапа, с при лица над 60 годишна възраст пороците на аортната клапа се съчетават и с такива на митралната.

Лекостепенна аортна стеноза има при площ на клапния отвор между 1 и 2см2 и градиент в нялягането до 50 mmHg; за умерена говорим при сечение до 0,75 см2 и трансаортен клапен градиен между 50 и 75mmHg; тежка аортна стеноза е налице при сечение под 0,75 см2 и налягане над 75mmHg.

Във връзка с опитите за компенсация за изтласкване на даден обем кръв през по-малко сечение на клапата настъпва хипертрофия на миокарда. С времето значителната хипертрофия не позволява необходимата релаксация на камерата по време на диастола. Хипертрофията нарушава и кръвоснабдяването на миокарда, водейки до морфологични промени в него. На по-късен етап се смущава и контрактилитета на лявата камера. Намалява сърдечния дебит и перфузията на тъканите. С промените на ниво лява камера постепенно се ангажират митралната клапа, лявото предсърдие и белодробното русло. Оформя се сърдечна недостатъчност.

 

Симптоми:

Хроничната аортна стеноза остава безсимптомна години наред. С влошаването на левокамерната функция се появяват триадата класически за заболяването симптоми. А това именно са синкоп; стенокардия (гръдна болка); симптоми и признаци на сърдечна недостатъчност.

Синкопът настъпва поради невъзможността за покриване на енергийните нужди в условията на повишени изисквания като физическо натоварване например. Синкоп може да възникне и в покой във връзка с нарушение в барорецептори, контролиращи артериалното налягане, или във връзка с ритъми нарушения. Внезапни аритмии могат да са причина и за внезапна сърдечна смърт.

Гръдна болка настъпва във връзка с исхемията на миокарда поради хипертрофията или поради съпътстващи коронарни атеросклеротични плаки. При настъпването на сърдечна недостатъчност се появяват задух и умора при физичекси усилия, пристъпен нощен задух, отоци. Прави впечатление бледите кожа и видими лигавици поради намаленото кръвоснабдяване на периферните тъкани за сметка на жизнено важните органи.

При аортна стеноза се наблюдава слабо напълнен периферен пулс, лесно се потиска, бавно се покачва и спада и е с по-ниска честота. При млади и много възрастни подобни белези може и да липсват.

За разлика от аортната регургитация тук сърдечният връх не е изместен наляво и надолу тъй като хипертрофията на лявата камера е концентрична и липсва дилатация. Аукултаторно вторият сърдечен тон е отслабен. Може да се долавят трети и четвърти тон. Най-съществен от аускултаторната находка е систоличния шум – груб и силен с изразен кресчендо-декресчендо характер, излъчващ се по хода на сънните артерии. При изразена стеноза може да се усещат и вибрирации на гръдната стена. С напредването на тежестта на стенозата шумът става по-интензивен, пикът се изместв към втория тон и декресчендо-рамото се скъсява. При критични състояния шумът не се чува.

При клапните пороци е по-висока честотата на инфекциозния ендокардит. При аортна стеноза се налюдава хемолитична анемия и висока честота на кръвоизливи от стомашно-чревния тракт както във връзка с промени в съдовите стени, така и по причини, корелиращи с механичния стрес от стенотичната клапа – както по отношение еритроцити, така и по отношение коагулационна система. Животозастрашаващи усложнени са аортната дисекация и ритъмните нарушения.

 

Диагностициране:

В ЕКГ обикновено са налице белези за хипертрофия на лявата камера, а евентуално и данни за засягане на лявото предсърдие. Възможно е установяването на ритумни и проводни нарушение. На рентгенографията се наблюдава дискретна промяна в конфигурацията на сърдечната сянка, по-подчертана обаче при дилатация на лявата камера, а обикновено тогава е налице засягане и на лявото предсърдие. Откриват се изменения и в сянката на аортата. Търсят се данни и за белодробен застой. Наблюдават се калцификати по засегнатите клапни петна

Най-висока диагностична стойност има ехокардиографията. Тя дава информация за морфологичните особености на клапния апарат, подвижността, напречното сечение на клапния отвор, но и кинетиката на миокарда, дебелината на стените на камера, предсърдие. С доплер се определя и величината на стенозата, скоростта на изтласкване на кръвта от камерата.

Коронарографията е уместна за оценка състоянието на коронарните съдове и диференциална диагноза за стенокардна болка.

Балонна дилатация на клапата е показана само при деца и млади лица, където процентът на рестеноза, аортна недостатъчност, инсулт е нисък. Може да се използва при хемодинамично нестабилни възрастни лица преди предстоящо протезиране или противопоказания за оперативно лечение.

 

Лечение:

Лечениетор бива медикаментозно и оперативно. В зависимост от обстоятелствата и усложненията медикаментозното лечение може да се проведе в следните направления:

При хора с вродено предразположение се извършва антибиотична терапия на инфекциозен ендокардит.

При наличието на застойна сърдечна недостатъчност се използват диуретици.

Медикаментозното лечение включва бета-блокери, които забавят честотата и подобряват оросяването на миокарда. Статини са уместни при рискови фактори за атеросклероза. Диуретиците, нитратите и АСЕ- инхибитори се използват внимателно тъй като предизвикват хипотония, опорочават диастолното пълнене и перфузията на миокарда.

Оперативното лечение (аортно клапно протезиране) е показано при всички с умерена, но симптомна аортна стеноза.

Клапното протезиране налага антикоагулантно лечение. При противопоказания за такова се прибягва до биоплогични протези, но прогнозата с тях е по-лоша.

Понастоящем има нова алтернатива – TAVI за тези високорискови пациенти. TAVI е нова процедура, при която биологична клапна протеза се имплантира през катетърна система. Въпросът е: Кои са тези пациенти и кои от тях са подходящи за TAVI?

Индикация за TAVI e:

Симптоматична високостепенна аортна стеноза и висок риск или контраиндикации за хирургично аортно клапно протезиране.

Критерии за изключване: бикуспидна аортна клапа, остър миокарден инфаркт (ОМИ), сигнификантна исхемична болест на сърцето (ИБС), тежка аортна или митрална инсуфициенция, левокамерна тромбоза, инфекциозен ендокардит, транзиторна исхемична атака или тежка бъбречна недостатъчност.

Tранскатетърната аортната клапна имплантация (TAVI-transcatheter aortic valve implantation) не е пoказанa при пациентите със съпътстващи заболявания, които ще доведат до неутрализиране на очакваните благоприятни ефекти от коригирането на аортната стеноза.

TAVI се извършва чрез достъп през феморалната артерия или върха на лява камера (трансапикален достъп), като стандартната терапия включва балонна дилатация на аортната клапа.

Революционна е технологията на самата клапа, която е проектирана, така че да се достига с катетър прецизно до мястото на увреждането. Пациенти, подходящи за такава интервенция, са най-често пациенти на възраст над 75 години, с белодробна или бъбречна патология, пациенти със сърдечна недостатъчност или с доброкачествени онкологични заболявания.

Тази неоперативна интервенция има огромни предимства за пациентите. Снижава се значително риска в сравнение с прилаганата до момента у нас отворена сърдечна операция със спиране на сърцето и включване на машина, която замества сърцето и белия дроб - екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК).

Важна e оценката на вероятните ползи от TAVI, както и рисковете, при обсъждането на съотношението риск/полза при индивидуалния пациент. TAVI не се препоръчва при болните с очаквана продължителност на живота <1 година, дори и след успешна процедура и при тези с шанс за „преживяемост с клинична полза“ от <25% на втората година.

Основните усложнения след ТАVІ остават свързаните със съдовия достъп. Тези усложнения включват съдова дисекация, перфорация и хематом на пункционното място и са свързани със значително по-висока 30-дневна честота на масивно кървене, хемотрансфузия и бъбречна недостатъчност, налагаща диализа, както и с повишение на 30-дневната и едногодишната смъртност.