Инфекциозен ендокардит

Инфекциозният ендокардит (ИЕ), въпреки напредъка в диагностиката и лечението, все още е свързан с висока заболеваемост и смъртност, най-вече поради формирането на деструктивни лезии (водещи до клапна инсуфициенция и сърдечна недостатъчност) и клапни вегетации с висок потенциал за емболизация.

Специфични проблеми на ИЕ: - диагнозата е трудна и често се поставя късно, което води до прогресия на заболяването и до необратими увреждания на клапите - свързан е с висока болнична смъртност (16-25%) и висока честота на емболизация (10-49%) - липсва оптимален режим на терапия; лечението може да варира при различните пациенти - част от болните развиват специфични усложнения, които изискват специфично лечение.

 

Видове:

В отличие от традиционното разделяне на ендокардита на остър, подостър и хроничен, съвременната класификация се базира на:

  • активност (активен/ излекуван) и рекурентност (рекурентен/персистиращ)
  • диагностичен статус - сигурен/суспектен / възможен
  • патогенеза – ендокардит на нативана клапа/ ендокардит на изкуствена клапа(ранен и късен)/ ендокардит при употреба на интравенозни наркотици
  • анатомично място- ендокардит на леви/ десни сърдечни кухини. Ако локализацията е сигурно установена се упоменава например : ендокардит на митрална, аортна клапа, мурален и т.н.
  • причинител - когато той е идентифициран, ендокардитът се класифицира според него, когато съответните диагностични тестове са негативни, ендокардитът се определя като културелно-, серологично-, PCR-, хистологично- негативен
  • засегната популация - наркомани, новородени, деца, възрастни, нозокомиален (започващ 72 ч. след приемането в болница, или директно свързан с болнична манипулация)

Стерилните микротромби по увредения ендокард са първичните места на бактериалната адхезия. Хемодинамичният стрес и имунологични процеси, водещи до хиперкоагулация, играят основна роля в тяхното формиране. Не случайно предилекационните места за ИЕ са по линията на затваряне на клапните платна. Навлизането на микроорганизми в циркулацията при травма или фокална инфекция може да превърне стерилните микротромби в инфекциозен ендокардит. Тук важна роля играе способността на микроорганизмите за адхезия и отслабените защитни сили на организма. След адхезията микроорганизмите нарастват и предизвикват понатагъшно формиране на тромби и хемотаксис на неутрофили. Грам –положителните бактерии сигнификантно по-често от Грам- негативните причиняват ИЕ , защото имат по-големи възможности за адхезия и са по- резистентни към бактерицидната активност на серума.

Развитието на ИЕ на нативна клапа може да е локално - деструкция на клапни (разкъсване на платна и подклапен апарт с последваща остра регургитация и сърдечна недостатъчност) или перивалвуларни структури( аневризми на синуса на Валсалва, ринг абсцеси, псевдоаневризими и фистули), или дистално - поради откъсване на септични вегетации с последваща емболизация, метастатична инфекция и септицемия. Десностранният ИЕ може да бъде усложнен с белодробна емболия , белодробен инфаркт , пневмония и абсцес. Левостранният ИЕ може да бъде усложнен със системни емболи и абсцеси в мозъка, миокарда, бъбреците, слезката, червата.

Метастатичната инфекция може да доведе до менингит, миокардит и пиелонефрит. Септицемията може да допринесе за отключването на ДИК- синдром. Депонирането на циркулиращи имунни комплекси може да причини дифузен или локален гломерулонефрит. "Микотичните аневризими" са израз на засягане на големите и средни съдове, а Ослеровите възли на некротизиращ васкулит на малките съдове.

При механични клапи мястото на инфекцията са перивалвуларните тъкани и обичайните усложнения са перипротезни регургитации и дехисценции, ринг абсцеси и фистули, нарушения на проводната система и пурулентен перикардит.Вегетациите могат да причинят остра оклузия на клапата. При биопротезите може да има клапни вегетации и перфорации.

 

Симптоми:

Въпреки че честотата на ИЕ през последните 10 години не се е променила, популацията, която е изложена на повишен риск от заболяването, не е същата. Ревматичните клапни заболявания вече не са водещ предразполагащ фактор към ИЕ – те са заменени от повишена честота на заболяването при пациенти с интракардиални устройства или на хемодиализа, наркомани (венозни наркотици) и хора в напреднала възраст. Фебрилитетът е водещ симптом при ИЕ, но той може да отсъства при тежко увредени пациенти, хора в напреднала възраст или при предхождащо антибиотично лечение. Повишената температура в повечето случаи е интермитираща и е свързана със загуба на тегло, умора и анорексия.

Сърдечните симптоми включват конгестивна сърдечна недостатъчност, новопоявил се сърдечен шум, AV-блок. Тежката сърдечна недостатъчност е резултат от тежко клапно увреждане. Тези пациенти трябва да се преценят бързо, тъй като при тях често се налага оперативно лечение.

Екстракардиалните симптоми включват кожни лезии, спленомегалия, ревматологични и неврологични симптоми, белези на емболизация... При засягане на дясната половина на сърцето или при ИЕ в следствие на имплантиран пейсмейкър, клиничните симптоми са атипични, като първоначално се развиват локални и пулмонални симптоми на заболяването.

 

Диагностициране:

ИЕ трябва да се подозира при тежки, животозастрашаващи състояния като кардиогенен и септичен шок (фулминантен ендокардит), както и при състояния на неясен фебрилитет. Диагнозата на ИЕ се поставя въз основа на хемокултура и ехокардиография; лабораторните показатели са неспецифични (анемия, левкоцитоза, повишени стойности на С реактивен протеин, ускорена СУЕ).

Хемокултурите са най-добрият метод за доказване на микробиологичния причинител на ИЕ. Те са позитивни в 90% от случаите, но може да са негативни при интрацелуларни патогени или при предхождащо антибиотично лечение. При подозрение за ИЕ трябва да се вземе хемокултура преди назначаването на антибиотици.

Ехокардиография трябва да се извършва при всички случаи, суспектни за ИЕ. Методът помага за идентифициране на вегетации, абсцеси, дехисценция на клапна протеза, оценка на тежестта на клапното увреждане и наличие на други сърдечни усложнения: - трансторакалната ехокардиография (ТТЕ) има чувствителност около 75% за диагноза на вегетации - трансезофагеалната (TEE) има чувствителност около 85-90% и е задължителна при неясна ТТЕ, както и в случаи на ИЕ на клапни протези и имплантиран пейсмейкър.

ТЕЕ е с предимство при диагностициране на абсцеси, фалшиви аневризми, перфорации и фистули Тъй като при някои пациенти и хемокултурите и ехокардиографията са фалшиво негативни, са създадени критерии за поставяне на диагнозата на ИЕ:

Въпреки че тези критерии са специфични при 80% от ИЕ, съществуват някои случаи, при които диагнозата е трудна: - наличие на нормална или неясна находка от ехокардиографията - засягане на интракардиални устройства - наличие на негативна хемокултура Негативни находки при ехокардиография се срещат в около 15% от случаите на ИЕ, като те се дължат най-вече на наличие на малки вегетации или трудности при идентифицирането на вегетации, поради предхождащи лезии (пролапс на митрална клапа, дегенеративни лезии, клапни протези).

Диагнозата ИЕ може да се постави погрешно в някои случаи – трудно диференциране между тромби и вегетации, пролапс на клапно платно, тумори на сърцето, миксоматозни промени, неинфекциозен ендокардит. ИЕ при наличие на интракардиални устройства е все по-чест.

Пейсмейкърният ендокардит и ендокардитът на клапна протеза се диагностицират трудно, особено хроничните форми. В тези случаи хемокултурите са по-често негативни и критериите на Duke са с ниска чувствителност. ИЕ с негативни хемокултури се наблюдава в около 10% от случаите и най-често се дължи на предхождаща терапия с антибиотици. При част от пациентите се дължи на трудни за изолирани микроорганизми (Coxiella burnetii, Bartonella, Tripheryma whipplei, Brucella, Chlamydia, Aspergillus и Legionella). За подобряване на идентификацията на посочените микроорганизми се прилагат няколко метода – серология, изолиране на причинителя от други места, микроскопия на биопсичен материал, полимеразна верижна реакция (PCR) и хистология.

Серологични изследвания се извършват в почти всички случаи на подозиран ИЕ. Методът е особено полезен при Q-треска. Добавянето на позитивни резултати от серология за Q-треска към главните критерии на Duke, повишава чувствителността на скалата. PCR на ексцизирани клапни протези трябва да се прилага при всички случаи на ИЕ с негативна хемокултура, макар че изследването може да е положително няколко месеца след отзвучаването на заболяването.

 

Усложнения:

Емболиите са чести и животозастрашаващи усложнения при ИЕ. Те се дължат на миграция на вегетации от клапите в големите артериални съдове на мозъка, белите дробове, слезката и миокарда. Емболизмът при ИЕ е свързан с повишена заболеваемост и смъртност. Среща се в 20-40% от случаите, но честотата му намалява до 9-21% след започване на антибиотично лечение. При около 20% от пациентите протича безсимптомно. Ехокардиографията е едно от основните средства за оценка риска от емболии, който включва размер и подвижност на вегетациите, локализация на вегеациите и промяна в размерите им след започване на антибиотично лечение.

Размерът и подвижността на вегетациите е основен независим предиктивен фактор за емболични усложнения при ИЕ. Според проучвания, рискът от емболии е по-висок при ИЕ на митралната клапа, в сравнение с аортната. Емболизацията е най-честа през първите дни след началото на антибиотичното лечение и намалява след двуседмичен период. Ето защо оперативно лечение, поради наличието на голяма вегетация, трябва да се извърши през първата седмица от началото на антибиотичната терапия. Емболични усложнения при ИЕ: - срещат се в 20-40% от случаите, но честотата им намалява до 9-21% след започване на антибиотичното лечение - рискът от емболии е най-висок през първите две седмици след началото на антибиотичното лечение - емболиите протичат безсимптомно при около 20% от пациентите - най-чести са емболиите в мозъка и слезката - пациентите с големи (>10 мм) вегетации са с повишен риск от емболии; много големите (>15 мм) и подвижни вегетации са свързани с повишена смъртност при ИЕ.

Въпреки че през последните години смъртността при ИЕ е намаляла, тя все още е висока. Рискови фактори са напреднала възраст, настъпили усложнения, стафилококова инфекция, наличие на съпътстващи заболявания, клапни протези, големи вегетации...

Неврологичните усложнения са втората по честота причина за смърт при ИЕ след застойната сърдечна недостатъчност. Честотата на усложнения при засегнатите е около 25%, а смъртността – 21-83%. Мозъчните усложнения настъпват основно по два механизма: - миграция на вегетации от клапите в мозъчните артерии, което води до инфаркт.

Най-честите емболизации при ИЕ в лявата половина на сърцето са в мозъчните артерии и в слезката. - мозъчният кръвоизлив е усложнение на мозъчния инфаркт или е резултат на руптура на микотична аневризма. Честотата на мозъчните микотични аневризми е 1.2-5%. Клинично те могат да се изразят като главоболие, менингит или тежък кръвоизлив. Могат да се диагностицират с компютърна томография (CT, КТ) или магнитно резонансно изобразяване (MRI, МРИ), но класическото средство е церебрална ангиография. В около 50% от случаите, микотичните аневризми могат да се повлияят от антибиотично лечение.

 

Лечение:

Оптималното лечение на ИЕ е комбинация от продължителна антибиотична терапия и оперативна ексцизия на инфектираната тъкан при около 50% от пациентите. Прилагането на антикоагуланти и aspirin не е индицирано при ИЕ и е противопоказано при ИЕ с мозъчни усложнения или микотични аневризми. Въпреки че хирургичното лечение подобрява крайния изход за пациентите, все още се спори за оптималното време за извършване на операцията.

Оперативно лечение е индицирано при: - тежка конгестивна сърдечна недостатъчност, свързана с остра митрална или аортна регургитация, като ефектът от операцията е най-значим при пациенти с умерена и тежка сърдечна недостатъчност - персистираща или тежка инфекция, като настоящите стандарти препоръчват оперативно лечение при наличие на фебрилитет и бактериемия за период от 7-10 дни, въпреки провеждането на адекватно антибиотично лечение. Индикации за ранна хирургична интервенция са наличието на абсцес, ангажиране на перивалвуларните структури и микотичен ИЕ - наличие на рекурентна емболия, въпреки адекватното антибиотично лечение. Поради високия риск от емболии при наличието на вегетации >10 мм, оперативно лечение трябва да се проведе при един или повече клинични или дори безсимптомни емболии, или наличие на други предиктори за усложнение на заболяването (сърдечна недостатъчност, персистираща инфекция, клапна протеза)

Оперативно лечение трябва да се обмисли и в случаите на много големи (>15 мм) и подвижни вегетации, дори при отсъствието на предхождащи емболии или предиктори за усложнение на заболяването. Решението за операция е трудно, особено в началото на болестта и трябва да се вземе като се преценят всички ползи и рискове.

Пациенти с ИЕ и клапни протези се подлагат по-често на операции, особено при дисфункция на протезата, абсцес, големи вегетации или стафилококова инфекция. Пациенти с ИЕ и имплантиран пейсмейкър са с висока заболеваемост и смъртност. В повечето случаи се налага оперативно или перкутанно отстраняване, както и продължителна антибиотична терапия.

При мозъчни усложнения, хирургичното лечение трябва да се отложи с поне две седмици при мозъчен инфаркт и поне месец при мозъчен кръвоизлив, поради висок оперативен риск. При фокален дефицит без кръвоизлив, операцията може да се проведе по-рано (до 72 час).

 

Профилактика на инфекциозния ендокардит при:

  • Зъбни процедури: зъбна екстракция, периодонтални процедури, включващи хирургия, зъбна имплантация и реимплантация, инструментална или оперативна интервенция на зъбния канал, сублингвално поставяне на антибиотици, начално поставяне на ортодонтни апарати, които не са скоби, интралигаментна инжекция за локална анестезия, профилактично почистване на зъбите, когато се очаква кървене,
  • Респираторен тракт: тонзилектомия и аденоидектомия, хирургична интервенция, включваща дихателната лигавица, бронхоскопия с ригиден бронхоскоп,
  • Гастроинтестинален тракт: , склеротерапия на езофагелни варици, дилатация на езофагеална стриктура, ендоскопска ретроградна холангиография с билиарна обструкция, хирургия на жлъчните пътища, хирургична интервенция, включваща чревна лигавица,
  • Уро-генитален тракт: хирургия на простатната жлеза, цистоскопия, уретрална дилатация, гинекологични процедури, при наличие на инфекция,
  • Преди очаквана бактериемия трябва да се дават антибиотици с профилактична цел. Ако не се проведе профилактика преди интервенцията, антибиотиците могат да бъдат от полза 2-3 ч. след това.

Профилактични режими:

  • зъбни, орални, респираторни, и езофагеални процедури:
  • при неалергични към пеницилин пациенти: Amoxicillin 2.0 г. (деца 50 мг./кг.) 1 час преди процедурата.
  • неалергични към пеницилин, при невъзможвост за перорална медикация: Amoxicillin или Ampicillin 2.0 г. (деца 50 мг./кг.) Ѕ - 1 час преди процедурата i.v.
  • при алергични към пеницилин пациенти: Clindamycin 600 мг. (деца 20 мт./кг.) или Azithromycin или Clarithromycin 500 мг. (деца 15 мг./кг.) пер ос 1 час преди процедурата.
  • алергични към пеницилин и невъзможност за перорална медикация: Clindamycin 600 мг и.в. Ѕ -1 час преди процедурата или Cefazolin 1.0 г и.м./и.в. Ѕ -1 час преди процедурата.

Генитоуринарни или гастроинтестинални процедури:

  • неалергични към пеницилин, високорискови пациенти: Amoxicillin или Ampicillin 2.0 г. и.в плюс Gentamicin 1.5 мг./ кг. и.м. или и.в. Ѕ - 1 час преди процедурата. 6 часа по- късно Amoxicillin или Ampicillin 1.0 г. п.о.
  • неалергични към пеницилин пациенти с умерен риска: Amoxicillin или Ampicillin 2.0 г и.в. Ѕ - 1 ч. преди процедурата или Amoxicillin 2.0 г п.о. 1 ч. преди процедурата.
  • алергични към пеницилин високорискови пациенти Vancomycin 1.0 г. ( деца 20 мг./кг.) за 1-2 часа и.в. плюс Gentamicin 1.5 мг./ кг. и.м. или и.в. Ѕ до началото на процедурата.
  • алергични към пеницилин пациенти с умерен риск: Vancomycin 1.0 г. ( деца 20 мг./кг.) за 1-2 часа и.в. без гентамицин.

Пациенти на които предстои сърдечна операция, или процедури върху инфектирани тъкани: при сърдечни операции и манипулации на инфектирани меки тъкани, кости и стави основните микроорганизми , които трябва да бъдат покрити са стафилококите: първа генерация Цефалоспорини, Clindamycin, или Vancomycin са медикаменти на избор според чувствителността. При манипулации при инфекции на уринарния тракт най- чести микроорганизми са Ентеробактериацее и трябва да се добави Аминогликозид.